Receber a negativa de um plano de saúde em um momento de necessidade é frustrante e, muitas vezes, desesperador. Seja para um exame, um medicamento ou até mesmo uma cirurgia, muitos pacientes não sabem que essa recusa pode ser ilegal e que existem formas de reverter a situação rapidamente.
Neste artigo, você vai entender por que os planos negam tratamentos, quais são os seus direitos e como agir caso isso aconteça.
Por que os planos de saúde negam tratamentos?
As operadoras costumam justificar negativas com base em alguns argumentos:
- O procedimento não está no rol da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar);
- O tratamento é considerado “experimental”;
- Falta de carência cumprida;
- Questões administrativas, como ausência de documentos ou laudos médicos.
No entanto, muitas dessas justificativas não se sustentam judicialmente, já que a Constituição e o Código de Defesa do Consumidor garantem o direito à saúde e ao tratamento adequado.
O que diz a lei sobre negativas de cobertura
O Superior Tribunal de Justiça (STJ) já consolidou entendimento de que o rol da ANS é apenas uma referência mínima, e não uma lista limitadora. Isso significa que, quando há prescrição médica, o plano deve arcar com o tratamento, mesmo que não esteja no rol.
Além disso, a recusa injustificada pode ser considerada abusiva, sujeitando a operadora a indenizações por danos materiais e morais.
Passo a passo para agir diante da negativa
- Peça a negativa por escrito – A operadora é obrigada a fornecer a justificativa formal.
- Guarde todos os documentos médicos – Prescrição, laudos e exames são fundamentais.
- Solicite a cobertura novamente – Muitas vezes, a reanálise já resolve o problema.
- Procure a ANS – É possível abrir reclamação pelo site ou telefone.
- Busque apoio jurídico – Em casos urgentes, um advogado pode entrar com ação liminar para garantir o tratamento imediatamente.
Exemplos reais de pacientes que conseguiram na Justiça
- Um paciente diagnosticado com câncer obteve o fornecimento de medicamento importado não previsto no rol da ANS, por decisão judicial em caráter liminar.
- Em outro caso, um plano foi obrigado a custear sessões de fisioterapia para criança com paralisia cerebral, após comprovação médica da necessidade.
Esses exemplos mostram que a Justiça tem sido firme na defesa do direito à saúde dos pacientes.
Checklist rápido: como se proteger
- Exija sempre a negativa por escrito;
- Tenha todos os laudos médicos organizados;
- Conheça seus direitos básicos previstos no CDC;
- Em situações urgentes, não hesite em buscar o Judiciário.
Conclusão
Se o plano de saúde negou o seu tratamento, saiba que você não está desamparado. A lei brasileira protege o consumidor e garante acesso à saúde digna.
Com informação, organização e apoio jurídico especializado, é possível transformar uma negativa em uma vitória — garantindo o tratamento que você e sua família precisam.
